Richiesta servizi

Compila il modulo per inviarci una richiesta servizi e sarai contattato il prima possibile dalla nostra sede.

Oppure scarica il MODULO richieste SERVIZI e invialo all’indirizzo ail.benevento@ail.it oppure tramite whatsapp al n. 335/1818585.

Compila il modulo per inviarci una richiesta servizi e sarai contattato il prima possibile dalla nostra sede.

Il sottoscritto

Indirizzo

Città

Telefono

Chiede i seguenti servizi offerti dall'associzione (segnare quelli prescelti)

Servizi Trasporto

Trasporto da e per il seguente centro di cura

Per il periodo dal

Soggiorno sereno Campo di accettazione

Centrosoggiorno

per consentire l'assistenza a

Per il periodo

Campo di accettazione assistenza psicologica

Assistenza psicologica

Campo di accettazione assistenza domicialire

Assistenza Domiciliare per

Altro Campo di accettazione

Altro

Campo di accettazione

Ai sensi dell’Art.13 del D.lgs 196/03, si dà il consenso per il trattamento dei dati personali e sensibili da parte dell’AIL Benevento onlus e si esonera la predetta associazione da qualsiasi tipo di responsabilità derivante dal servizio e dalle agevolazioni concesse.

Campo di accettazione (copia)

Utilizzando questo modulo accetti la memorizzazione e la gestione dei tuoi dati da questo sito web.

Benevento lì

Per usufruire dei servizi offerti gratuitamente dalla N/s sezione AIL è necessario fornire la seguente documentazione:

Certificato medico comprovante il tipo di patologia e il tipo di terapia a cui si è sottoposti, predisposto dall’ematologo curante;
Documento di riconoscimento;
Dichiarazione autocertificata di non beneficiare di altre forme di assistenza, pubblica o privata, per lo stesso servizio.

N.B. La richiesta del servizio ha durata trimestrale, al termine del periodo può essere richiesto rinnovo, ove necessario.