Richiesta servizi

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    Chiede i seguenti servizi offerti dall'associazione (segnare quelli prescelti):

    1. Trasporto da e per il seguente centro di cura
    per il periodo
    dal al

    2. Soggiorno sereno presso
    per consentire l'assistenza a
    per il periodo

    3. Servizio di assistenza psicologica per

    4. Altro

    Per usufruire dei servizi offerti gratuitamente dalla N/s sezione Ail è necessario fornire la seguente documentazione:
    • Certificato medico comprovante il tipo di patologia e il tipo di terapia a cui si è sottoposti, predisposto dall’ematologo curante;
    • Attestazione della composizione e del reddito del nucleo familiare;
    • Dichiarazione autocertificata di non beneficiare di altre forme di assistenza, pubblica o privata, per lo stesso servizio.

    Ai sensi dell’Art.13 del D.lgs 196/03, si dà il consenso per il trattamento dei dati personali e sensibili da parte dell’AIL Benevento onlus e si esonera la predetta associazione da qualsiasi tipo di responsabilità derivante dal servizio e dalle agevolazioni concesse.

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