Richiesta servizi

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Chiede i seguenti servizi offerti dall'associazione (segnare quelli prescelti):

1. Trasporto da e per il seguente centro di cura
per il periodo
dal al

2. Soggiorno sereno presso
per consentire l'assistenza a
per il periodo

3. Servizio di assistenza psicologica per

4. Altro

Per usufruire dei servizi offerti gratuitamente dalla N/s sezione Ail è necessario fornire la seguente documentazione:
• Certificato medico comprovante il tipo di patologia e il tipo di terapia a cui si è sottoposti, predisposto dall’ematologo curante;
• Attestazione della composizione e del reddito del nucleo familiare;
• Dichiarazione autocertificata di non beneficiare di altre forme di assistenza, pubblica o privata, per lo stesso servizio.

Ai sensi dell’Art.13 del D.lgs 196/03, si dà il consenso per il trattamento dei dati personali e sensibili da parte dell’AIL Benevento onlus e si esonera la predetta associazione da qualsiasi tipo di responsabilità derivante dal servizio e dalle agevolazioni concesse.

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